2023年以来，在市委、市政府的坚强领导下，湘潭市医保系统全面贯彻落实国、省、市关于医疗保障工作的决策部署，坚持人民至上、生命至上，紧贴群众健康需求，不断优化完善多层次医疗保障体系，推进医保改革创新、优化医保公共服务、维护医保基金安全，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，推动党的二十大精神在医疗保障领域落地生根、开花结果，为湘潭人民幸福安康筑牢了民生保障底线、为湘潭医疗保障事业高质量发展奠定了坚实基础。

织牢织密医疗保障网

党的二十大报告指出，社会保障体系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器。医疗保障作为社会保障体系的重要组成部分，是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定、推进全民共同富裕的重大制度安排，关系着广大人民群众的健康福祉，这为医疗保障事业发展指明了方向。2023年以来，市医保局朝着这个方向，加大惠民力度、铺就便民渠道，让民生保障有力且有效。

——个账代缴医保，群众乐享发展红利

今年9月，湘潭启动2024年度城乡居民医保集中征缴工作，同月，上线职工医保个人账户代家属缴纳城乡居民医保保费业务，通过家庭共济提高直系亲属的保障力度，激活个人账户沉淀基金。

截至11月底，湘潭市代缴亲属城乡居民医保共有2.04万人次，代缴资金775万元；有2.53万名职工医保参保人绑定家庭成员3.92万人次，代亲属结算2.43万人次，支付医药费用735万元，此举有效减轻了家庭经济负担，我市医保参保群众获得感显著提升。市医保局以实的举措推动了基本医疗保险“全覆盖”，延续了我市连续多年城乡居民医保参保率保持95%以上的成绩。

——实施医疗救助，不让“病根”变“穷根”

今年2月，岳塘区宝塔街道红旗社区居民张大妈，拿到了两万多元大病救助金。2020年，张大妈的老伴患恶性肿瘤，这几年的治疗费用让本不富裕的家庭陷入困境。张大妈说：“社区的同志主动代我们办理医疗救助，国家的好政策帮我们渡过了难关。”

2023年，市医保局通过开展门诊救助、住院救助、第三类救助、再救助和重特大疾病救助，充分发挥“三重保障”梯次减负功能。截至10月底，各项医保制度累计惠及全市困难群众49949人次，总医疗费用30878.63万元，经“三重保障”共计报销25100.61万元。同时，我市医疗救助资金资助困难人员参保9.23万余人，资助金额2300余万元，资助参保率达100%。

——聚焦重度失能群体，专项保险尽显湘潭温度

2020年9月，我市被列为第二批长期护理保险国家试点城市，我市所有职工基本医保参保人员纳入制度保障范围。3年过去，长护险制度在试点中走向成熟。截至11月底，我市累计3208人享受到长护险待遇，基金支出4040.27万元。

这期间，市医保局围绕长护险制度试点，优化调整筹资方式和筹资标准，实现困难职工资助参保，探索长护险经办模式，在失能评估等关键环节，采取线上申请、上门评估、免费邮寄或上门等便民方式，20个工作日内即完成申请资料受理审核到结论书下达全流程工作，评估效率远高于其他试点城市，保障群众尽早享受长护险待遇，有效减轻失能人员家庭经济负担和照护压力。由此，市医保局收到了来自国家医保局的感谢信。

——服务提质增效，民生实事在实干担当中落实

临时外出异地就医“免备案”直接结算，异地长期居住备案“告知承诺制”，1072个村卫生室开通医保定点服务，窗口全面推行综合柜员制，办事等待时间压缩20%，全市70个乡镇（街道）、951个村（社区）医保经办（帮代办）全覆盖……桩桩件件都是民生实事落地之声，点点滴滴都是群众受益之举。

今年，市医保局创新开展医保经办服务改革，全力提升医保服务水平，让群众获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。此外，通过信息化赋能医保服务，我市全面推进医保码激活应用，实现了市民全流程“刷脸”就医。

改革为民惠民谱新篇

为破解群众看病难看病贵问题、助推公立医疗机构高质量发展，市医保局在维护人民群众切身利益和医疗保障领域关键改革上大胆实践创新，多项举措处于领跑地位。

——领跑支付改革，有效发挥调控作用

11月24-26日，全国第二届CHS—DRG/DIP支付方式改革大会在北京召开。会议期间，我市DRG工作专班负责人受大会邀请作主旨发言，在全国平台推介湘潭DRG付费改革试点经验。这也是我市DRG付费改革由“试点”迈向“示范”的标志之一。

2019年开始DRG付费改革试点以来，我市完成了从零到所有统筹区域和一、二、三级医疗机构DRG付费全覆盖的铺设，构建了以DRG付费为主的多元复合医保支付方式。今年，我市提前完成国省三年行动计划年度目标，DRG付费基金支付占比达85.5%，病种覆盖率达92.3%。从2023年7月和2021年5月数据对比来看，启动试点付费后，全市所有医院次均住院费用下降超2000元、个人负担下降近5%、平均住院天数减少1.31天。

——价格率先调整，稳固“三方”共赢局面

12月20日，市医保局印发《关于开展2023年湘潭市公立医院医疗服务价格动态调整的通知》，对682项医疗服务价格项目进行调整，成为省内首个落地2023年医疗服务项目价格动态调整的城市。

这次调整对公立医院、患者和医保基金三方而言都有着重要的意义，不仅降低了人民群众关心的大型医疗设备检查和检验类医疗服务项目价格，还将提高全市医疗技术性服务收入占比（提高约1%）。实际上，2023年来，我市已累计开展医疗服务价格调整8次，调整项目224项，累计增量238万元， 我市医疗服务价格动态调价科学规范，调价结果有升有降、结构优化，符合医疗服务价格改革的基本原则和总体方向，获得省医保局高度评价。

——牵头市际联盟集采，促进高质量发展

深入推进医药集中带量采购工作是深化医药卫生体制改革的重要一环，也是企业扩大影响力，提升市场占有率的重大机遇。

今年，我市组织全市公立医疗机构分别参与药品、医用耗材集中带量采购4个批次、8个批次，约定采购任务均全面落实。9月18日，我市以优势条件获批牵头组建市际联盟开展全省低值医用耗材集中带量采购工作。集采联盟落地湘潭后，将进一步吸引更多优质生物医药企业汇聚湘潭，促进我市高端医疗器械及生物医药产业集群化发展。

守好人民群众“看病钱”“救命钱”

医保基金是群众的“救命钱”“保命钱”。今年来，我市始终把维护医保基金安全作为首要任务，创新方式、完善机制，不断织密扎牢医保基金监管制度“笼子”。经过系列专项行动、医保信用体系建设，我市医药机构、全体参保人依法依规使用医保基金的意识明显增强，医保基金运行更加安全有效。

截至11月底，我市处理违法违规定点医疗机构713家次，暂停医保协议/结算69家，解除协议6家，追回医保基金1942.63万元，移送公安机关立案调查2家，提起公诉2人。

——全方面精准施策，立体监管成效显著

守好“救命钱”，靠的是全方位、全覆盖、全过程的监管体系。近年来，市医保局出台了《检查定点医药机构协议处理流程图》《湘潭市DRG付费监督管理暂行办法》等规范性文件，建立健全“六位一体”的监管模式；开展医保信用体系建设工作，创新“信用+协议考核”工作方式，规范定点医药机构医疗保障服务行为；建立全方位立体监管机制，严厉打击欺诈骗保行为；积极开展反欺诈大数据监管工作，在智能审核排查数据到的10余万条中，追回基金405.65万元，我市被确定为省级反欺诈大数据监管试点城市。

——多部门紧密协作，打击力度不断加大

守好“救命钱”，依赖部门间形成信息互通、结果互认、力量叠加的“大监管”工作格局。今年以来，市医保局不断完善部门协同机制，联合市卫健、市场监督管理局等部门开展“双随机、一公开”监督检查；完善行刑衔接机制，联合市公安局成立打击欺诈骗保联合办案专班，共同办理医保骗保案件，综合运用司法、行政、协议等手段严惩欺诈骗保行为，专班破获的一起利用门诊特殊并重报销政策欺诈骗保案，被中央电视台新闻频道东方时空栏目报道。

——常态化开展检查，薄弱环节逐个击破

守好“救命钱”，必须瞄准基金监管薄弱环节逐个击破。市医保局通过飞行交叉检查常态化、专项检查常态化，从点上突破到面上推进，针对骨科、血透与心内、影像、检验、康复6个重点整治领域开展检查工作，同时开展门诊统筹、门诊慢特病、经办机构、“夜查房”专项检查和DRG病历评审等专项检查，力促医保基金规范使用。

过去一年，市医保局始终秉承“中国医保，一生守护”的铮铮誓言，深入学习贯彻关于医疗保障工作的重要论述和重要指示批示精神，按照市委、市政府和省医疗保障局决策部署，坚定以人民为中心，坚持党建引领，清廉护航，医保政策普适可享、医保服务全面提升、医保干部队伍焕然一新，全市人民“病有所医”“医有所保”，就医负担持续大幅减轻，全民健康水平显著提升，医保获得感、幸福感、安全感持续增强。

踔厉奋进新征程，笃行不怠向未来。市医保局将继续坚持以人民为中心的发展理念，坚决扛起“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的政治担当，完善医疗待遇保障制度，稳步推进各项改革，强化基金监管,加强基金运行管理,提升医保基金使用效率。推进医保信息化标准化工作，打造“服务更优、效率更高、为民更便”的医保经办服务体系，充分发挥集中带量采购在深化医药服务供给 侧改革中的引领作用，切实减轻群众医药费用负担。（刘孝文 熊婷）